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Dados do proprietário do Veículo
Nome completo:
Telefone para contato:
E-mail:
CPF:
Identidade:
CEP:
Endereço da Residência onde o veículo vai passar a noite:
Estado Civil:
Data de Nascimento:
Dados do principal condutor
Quem vai dirigir o veículo:
Veículo Zero?
Sim
Não
Modelo do Veiculo:
Ano/Modelo:
Chassi:
Placa:
Veículo utilizado, 2 ou mais dias da semana para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?
Sim
Não
Reside(m) com o Principal Condutor, PESSOA(S) com idade entre 17 e 24 anos?
Sim
Não
Deseja estender a cobertura securitária para as PESSOAS RESIDENTES (devidamente habilitados) na faixa etária entre 18 e 24 anos?
Sim
Não
Utilização limitada a dois dias da semana, caso exista condutor entre 18 a 24 anos:
Sim
Não
Utilização em mais de dois dias da semana, caso exista condutor entre 18 a 24 anos:
Não
Não se Aplica
Estado Civil do Principal Condutor?
Viúvo
Casado/União estável + 2 anos
Solteiro/Divorciado/Outros
Qual o local de pernoite do veículo?
Outros locais
Garagem na residência e ou estacionamento
Garagem em condomínio fechado de residência
Garagem em condomínio fechado de apartamentos
O veículo é guardado em garagem/estacionamento quando utilizado para ida-retorno do trabalho?
Sim
Não utiliza para ida-retorno ao trabalho
UTILIZA, mas não guarda
O veículo é guardado em garagem/estacionamento quando utilizado para ida-retorno à colégio/faculdade, na condição de estudante?
Sim, guarda em garagem/estacionamento
UTILIZA, mas não guarda
Não utiliza para este fim
O Principal Condutor trabalha a menos de 40Km do endereço de residência?
Sim, a distância é inferior a 40 KM
Não utiliza para ida-retorno ao trabalho
Não, a distância é superior a 40 KM
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